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의학적 증거가 뒷받침되지 않는 비급여 치료의 실손보험금 부지급 사례

3월 17일, 2026 ABL생명

▣ 민원내용

A씨는 호흡기질환* 치료를 위해 요양병원에 방문하여 한달 간 입원하면서 고주파치료 등을 시행받고 보험금을 청구하였으나, 보험사로부터 보험금 지급거절 통보를 받았고,

* 상세 불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물

B씨는 비염 치료를 위해 약 처방을 받았음에도 증상이 호전되지 않아 CT촬영 후 수술*을 받고 수술보험금을 청구하였으나 거절

* 기관지비밸브 협착에 의한 코막힘 치료를 위한 비밸브재건술

A씨와 B씨는 보험사가 정당한 이유 없이 보험금을 지급하지 않는 업무처리가 부당하다고 주장하며 분쟁조정을 신청

▣ 쟁점

피보험자가 받은 치료 및 시술이 약관에서 보장하는 치료의 목적에 부합하는지 여부

▣ 처리결과

실손 보험금이 지급되기 위해서는 해당 치료의 필요성이 입증되어야 하며, 입증이라 함은 치료가 필요하다는 의사의 소견 뿐만 아니라 증상을 개선한다는 객관적인 의학적 증거가 뒷받침되어야 하는데,

A씨의 경우 호흡기 질환 치료의 필요성을 입증하는 검사결과와 같은 객관적인 의학적 증거자료가 없었으며, B씨의 경우에도 비밸브 협착에 의한 코막힘 치료 목적으로 단정할 만한 수술기록지 등 의학적 입증자료가 없어,

치료의 목적에 대한 객관적 입증이 어려운 경우 실손 보험금 지급이 어렵다고 회신

▣ 소비자 유의사항

객관적인 의학적 증거가 뒷받침되지 않는 비급여 치료의 경우 약관상 담보하는 치료 목적으로 인정되지 않을 수 있어 실손 보험금이 지급되지 않을 수 있음에 유의하여야 합니다.

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어렵고 생소한 보험용어를 이해하기 쉽게 풀어서 설명해드립니다.

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※ 출처 : 생명보험협회

남편, 처, 자녀 등 가족전원을 한 장의 보험증권에 의해 보장하는 가족단위의 연생보험으로 그 구조는 남편의 양로보험에 처와 어린이의 정기보험을 합쳐서 만들어진 것 또는 아버지의 사망보험과 어린이의 생존보험을 합쳐서 만들어진 것 등이 있고 그 외에 재해보장특약에서 재해보장의 대상범위를 처자까지 확대한 가족재해보장특약이 있다. 우리나라의 경우에는 전가족이 아니라 하더라도 이에 준할 수 있는 가족보험 형태의 상품이 판매되고 있다. 현행 판매되고 있는 교육보험은 남편(주피보험자)의 사망시 자녀의 학자금과 자립자금이 지급되는 사망보험과 보험에 가입한 자녀의 학자금을 지급하는 생존보험이 결합되어 있다 또한 남편 생존시 종신연금을 지급하고 남편 사망시 처에 대한 종신연금과 자녀에 대한 확정연금을 지급하는 양로보험도 판매되고 있다. 가족보험의 보험료산출계산에서는 예정사망율파 예정이율 및 예정사업비율을 정하는 외에 예정출생율, 예정기혼율 등도 기초가 되는 것이 이 보험의 기술면에서의 특징이라 할 수 있다.

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