Ⅰ. 개 요

□ 보험가입자는 보험계약 체결시 보험사가 청약서에서 질문한 중요한 사항*에 대하여 사실대로 알려야 하며, 이를 ‘계약전 알릴의무’(상법상 ‘고지의무’)라고 함

◦ 보험사는 보험가입자의 현재 및 과거의 질병, 현재의 장애상태 등에 관한 정보를 청약서상 질문표를 통해 수집하고, 보험계약의 체결 여부를 결정하게 됨

* 중요한 사항이란 질병(예, 고혈압, 당뇨병 등)에 대한 치료 내역 등 보험계약 체결여부 및 가입조건에 영향을 미치는 사항임

□ 보험가입자가 ‘계약전 알릴의무’를 이행하지 않은 경우 보험사는 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절할 수 있는데 이러한 분쟁 사례가 지속적으로 발생*

* 계약전 알릴의무 관련 분쟁 처리건 및 비중 : 2012년(1,452건, 6.8%), 2013년(1,095건, 5.4%), 2014년(잠정)(1,116건, 5.2%)

□ 따라서, 금융감독원(금융소비자보호처)은 「보험 계약전 알릴의무관련 소비자 유의사항」안내를 통해

◦ 계약전 알릴의무 위반을 예방하고, 이에 따른 보험가입자의 불이익을 최소화하여 금융소비자를 보호하고자 함

Ⅱ. 계약전 알릴의무 위반의 발생 원인 및 유의사항

1. 청약서상 질문표의 질문사항에 대하여 사실대로 알려야 합니다.

□ 보험가입자가 현재 및 과거의 질병, 현재 장애상태 등을 스스로 경미하다고 판단하여 알리지 않은 경우에도

◦ 알리지 않은 사항이 계약 체결여부 또는 가입조건에 영향을 주는 중요한 사항이면 고지의무 위반에 해당됨

□ 계약전 알릴의무 대상인지 여부가 불분명하다면 질문표에 일단 기재하는 것이 안전하며,

◦ 보험사에 건강검진결과 자료 등을 제공하여 사전에 중요한 사항인지 여부를 문의하는 것이 바람직

◦ 아울러, 보험사가 전화 등 통신수단을 활용하여 보험을 모집하는 경우, 보험사 상담원의 질문이 청약서의 질문표를 대체하므로 상담원의 질문에 사실대로 답변하여야 함

1. 보험설계사에게만 알린 것은 계약전 알릴의무 이행이 아닙니다.

□ 보험가입자가 청약서의 질문표에 답변을 기재하지 않고, 보험설계사*에게 구두로 알렸을 경우, 계약전 알릴의무를 이행한 것으로 볼 수 없음

* 일반적으로 보험설계사는 독자적으로 보험회사를 대리하여 보험계약을 체결할 권한

이나 고지의무를 수령할 권한이 없음 (대법원 2007. 6. 28. 선고 2006다69837)

□ 따라서, 보험설계사에게 알리는 것으로는 충분하지 않고 반드시 청약서의 질문표를 통하여 고지하여야 함

Ⅲ. 계약전 알릴의무를 이행하지 못했더라도 보험계약이 유지되거나 보험금이 지급되는 요건

□ 일반적으로 보험가입자가 ‘계약전 알릴의무’를 이행하지 않은 경우 보험사는 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절할 수 있으나, 아래의 요건에 해당되는 경우에는 보험사는 계약

해지 또는 보험금 지급을 거절할 수 없음

① 보험설계사가 고지 방해를 한 경우

◦ 보험설계사가 보험가입자에게 고지할 기회를 주지 않거나 부실고지를 권유한 경우 등을 “고지방해”라고 함

◦ 보험설계사의 “고지방해”가 인정될 경우에는 보험가입자의 계약전 알릴의무 위반이 있더라도 이를 이유로 보험계약을 해지할 수 없고 보험금 지급도 거절할 수 없음

② 해지권 행사기간이 경과한 경우

◦ 보험계약 체결일부터 3년, 보험금 지급사유 없이 보장 개시일부터 2년, 보험사가 위반사실을 안 날로부터 1개월 경과시- 보험사는 계약전 알릴의무 위반을 이유로 보험계약을 해지할 수 없고 보험금 지급도 거절할 수 없음

③ 계약전알릴의무 위반사실과 보험사고간 인과관계가 없는 경우

◦ 계약전 알릴의무 위반이 확인되는 경우 계약전 알릴의무위반 사실과 보험사고간 인과관계가 없는 것으로 밝혀지면, 보험계약은 해지될 수 있으나 보험금은 지급됨

<붙 임>

계약전 알릴의무 위반관련 주요 분쟁유형

유형 1 보험설계사의 고지방해

< 보험금 지급 사례 >

□ A씨(45세女)는 임신 중 검사를 통하여 태아가 다운증후군 고위험군에 해당하여 양수검사를 통한 확진 권유를 받았음에도 이를 알리지 아니하고 2013.6월 자녀보험에 가입하였으며,

2013.10월 보험금 청구과정에서 보험회사는 계약전 알릴의무 위반사실을 발견함

➡ 양수검사를 통한 다운증후군 확진 권유는 보험회사에 알려야 할 중요한 사항이므로 A씨의 계약전 알릴의무 위반사실은 인정되나, 보험설계사가 “다운증후군 확진을 받은 것이 아니니

굳이 기재할 필요 없다.”고 한 사실이 확인되고, 이는 보험설계사의“고지방해”에 해당되므로 보험회사는 보험 계약을 원상회복하여 유지시키고 보험금을 지급함

< 보험금 미지급 사례 >

□ B씨(31세女)는 당뇨병, 고지혈증 등으로 입원치료 받은 사실을 알리지 아니하고 2011년 10월 종합건강보험에 가입하였으며, 2011년 11월부터 2013.11월 기간 중 고혈압, 당뇨병 등으로 보험금을 청구하는 과정에서 보험회사는 계약전 알릴의무 위반사실을 위반한 사실을 발견함. B씨는 보험가입시 보험설계사에게 당뇨병 치료사실을 알렸으나, 보험설계사가 알리지 않아도 문제없다 하였다며 고지방해를 주장

➡ 당뇨병, 고지혈증으로 입원치료를 받은 사실은 보험회사에 알려야 할 중요한 사항이므로 B씨의 계약전 알릴의무 위반사실은 인정되며, 아울러, 보험설계사가 당뇨 치료사실을 들은 사실이 없다고 주장하는 등 보험설계사의 고지방해를 입증할 자료가 없어, 보험회사는 보험 계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않음

유형 2 해지권 행사기간 경과

< 보험금 지급 사례 >

□ C씨(56세男)는 전신혈관염으로 입원치료 한 사실을 알리지 아니하고 2012.2월 종합건강보험에 가입하였으며, 2014.10월 신장질환으로 보험금을 청구하는 과정에서 보험회사는 계약전 알릴의무 위반사실을 발견함. 다만 보험가입 후 2년동안 C씨에게

보험금지급사유가 발생한 적은 없음

➡ 전신혈관염으로 입원치료 받은 사실은 보험회사에 알려야 할 중요한 사항이므로 C씨의 계약전 알릴의무 위반사실은 인정되나, 보험금지급사유가 발생하지 아니하고 2년이 경과하여 보험회사는 계약을 원상회복하여 유지시키고 보험금을 지급함

< 보험금 미지급 사례 >

□ D씨(55세男)는 고지혈증, 당뇨병으로 90일 투약처방 받은 사실을 알리지 아니하고 2012.2월 종합건강보험에 가입하였으며, 2013.3월부터 2014.9월까지 당뇨병으로 통원치료를 하고 2014.9월 보험금을 청구하는 과정에서 보험회사는 계약전 알릴의무 위반사실을 발견함

➡ 고지혈증, 당뇨병 90일 투약처방 사실은 보험회사에 알려야 할 중요한 사항이므로 D씨의 계약전 알릴의무 위반사실은 인정되며, 보험금 지급사유가 보장개시일부터 2년이내에 발생하고 보험계약 체결일부터 3년이 경과하지 않아 보험회사는 보험계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않음

유형 3 계약전 알릴의무 위반 사실과 보험사고간 인과관계

< 보험금 지급 사례 >

□ E씨(47세男)는 고혈압으로 601일 약물치료 받은 사실을 알리지 아니하고 2012.7월 종합건강보험에 가입하였으며, 2014.6월 고혈압 약물치료 및 양안 백내장 수술사실로 보험금을 청구하는 과정에서 보험회사는 고지의무위반사실을 발견함

➡ 고혈압으로 601일간 약물치료를 받은 사실은 보험회사에 알려야 할 중요한 사항이므로 E씨의 계약전 알릴의무 위반사실이 인정되어 보험계약은 해지됨. 다만, 고혈압 약물치료는 계약전 알릴의무 위반사실과 인과관계가 있어 보험금 지급이 거절 되었으나, 백내장수술은 의료자문 결과 계약전알릴의무 위반사실과 인과관계가 없는 것으로 확인되어 보험금을 지급함

< 보험금 미지급 사례 >

□ F씨(47세男)는 혈뇨 및 간경변증 진단으로 70일 약물치료 받은 사실을 알리지 아니하고 2011.12월 종합건강보험에 가입하였으며, 2013.8월 혈변, 토혈, 간경화증으로 입원치료 받은

사실로 보험금을 청구하는 과정에서 보험회사는 계약전 알릴의무 위반사실을 발견함

➡ 혈뇨 및 간경변증으로 70일간 약물치료를 받은 사실은 보험회사에 알려야 할 중요한 사항이므로 F씨의 계약전 알릴의무 위반사실이 인정됨. 보험회사는 보험계약을 해지하고, 계약전 알릴의무 위반사실과 보험사고간 인과관계가 있어 보험금을 지급하지 않음

출처: 금융감독원 분쟁조정국   배포일: 2015. 3. 3.(화)